Thuốc Duobivent DRP Inter trị đái tháo đường tuýp 2 (30 viên)

Thành phần

Thuốc Duobivent DRP Inter có thành phần:

• Vildagliptin 50mg
• Metformin HCl 1000mg
• Tá dược: Microcrystallin cellulose 101, Hydroxypropyl Cellulose, Magnesi stearate, Hypromellose 6 cps, Polyethylen glycol 6000, Talc, Titan dioxide, Oxide sắt đỏ vừa đủ 1 viên. 

Công dụng (Chỉ định)

Thuốc Duobivent được dùng cho bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 (T2DM - type 2 diabetes mellitus) trong những trường hợp:

• Thay thế metformin với những trường hợp bệnh nhân không kiểm soát được đường huyết khi dùng liều tối đa metformin hoặc trường hợp bệnh nhân đang dùng riêng lẻ vildagliptin và metformin.
• Phối hợp với sulphonylurea (SU) (liệu pháp trị liệu ba thuốc) như một thuốc bổ trợ cho chế độ ăn và luyện tập khi metformin và sulfonylurea không kiểm soát hiệu quả đường huyết.
• Phối hợp với insulin như một thuốc bổ trợ cho chế độ ăn và luyện tập khi dùng insulin liều duy trì ổn định và metformin đơn trị không kiểm soát hiệu quả đường huyết. 

Cách sử dụng thuốc

Dùng đường uống.

Duobivent nên được dùng vào bữa ăn để làm giảm tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa do metformin.

Liều lượng

Người lớn với chức năng thận bình thường (GFR ≥ 90 mL/phút):

• Liều dùng của Duobivent tùy thuộc vào từng bệnh nhân và dựa trên phác đồ hiện tại của họ, hiệu quả và dung nạp của thuốc trong khi không được vượt quá liều tối đa khuyến cáo của vildagliptin là 100 mg/ngày.
• Liều khởi đầu của Duobivent được khuyến cáo là 50 mg/1000 mg x 2 lần/ngày, một viên buổi sáng và một viên buổi tối.

Liều khởi đầu cho bệnh nhân không kiểm soát được đường huyết với liều tối đa dung nạp của metformin đơn trị liệu: Liều khởi đầu tính theo vildagliptin là 100 mg, ngày 2 lần. Liều metformin bằng với liều metformin đang sử dụng.

Liều khởi đầu cho bệnh nhân chuyển từ dùng phối hợp các viên vildagliptin và viên metformin riêng lẻ: Duobivent có thể được khởi đầu bằng với liều của vildagliptin và metformin đang dùng.

Sử dụng phối hợp với sulphonylurea (SU) hoặc với insulin: Liều Duobivent nên được dùng tương ứng liều vildagliptin 50 mg x 2 lần/ngày (tổng liều 100 mg) và liều metformin tương tự với liều đang dùng. Khi phối hợp Duobivent với một sulphonylurea, có thể cần giảm liều sulphonylurea để giảm rủi ro hạ đường huyết.

Sử dụng cho bệnh nhân không kiểm soát tốt đường huyết khi phối hợp insulin và metformin liều tối đa dung nạp: Liều Duobivent nên dùng tương ứng liều vildagliptin 50 mg x 2 lần/ngày (tổng liều 100 mg) và liều metformin tương tự như liều đang dùng. Tính an toàn và hiệu quả của vildagliptin và metformin trong liệu pháp ba thuốc kết hợp thiazolidinedion chưa được đánh giá.

Nhóm đối tượng đặc biệt:

Suy thận: Đánh giá chức năng thận trước khi khởi đầu điều trị với thuốc chứa metformin (như Duobivent) và ít nhất một lần mỗi năm sau đó. Ở những bệnh nhân có nguy cơ suy thận và ở người cao tuổi, chức năng thận nên được đánh giá thường xuyên hơn, ví dụ 3 - 6 tháng một lần.

Liều tối đa hàng ngày của metformin tốt nhất nên được chia thành 2 - 3 lần. Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic nên được xem xét trước khi bắt đầu sử dụng metformin ở bệnh nhân có GFR < 60 mL/phút.

Nếu không có sẵn hàm lượng Duobivent tương ứng, nên sử dụng các thuốc đơn thành phần thay vì thuốc phối hợp liều cố định.

Suy gan: Duobivent không được dùng cho bệnh nhân suy gan, kể cả những bệnh nhân có alanin aminotransferase (ALT) hoặc aspartat aminotransferase (AST) trước điều trị > 3 lần ULN.

Người cao tuổi (từ 65 tuổi trở lên): Vì metformin thải trừ qua thận, trong khi người cao tuổi có khuynh hướng giảm chức năng thận, nên bệnh nhân cao tuổi dùng Duobivent cần được theo dõi định kỳ chức năng thận.

Bệnh nhân dưới 18 tuổi: Tính an toàn và hiệu quả của Duobivent ở bệnh nhân dưới 18 tuổi chưa được xác định. Do đó, Duobivent không khuyến cáo dùng cho nhóm bệnh nhân này. 

Quá liều

Vildagliptin:

Thông tin về quá liều với vildagliptin còn hạn chế.

Thông tin về quá liều có thể do vildagliptin được thu thập từ một nghiên cứu về khả năng dung nạp liều ở người khỏe mạnh dùng vildagliptin trong 10 ngày. Với liều 400 mg, có ba trường hợp đau cơ, và xuất hiện các trường hợp bị dị cảm nhẹ và thoáng qua, sốt, phù nề và tăng nồng độ lipase nhất thời. Ở liều 600 mg, một trường hợp bị phù nề bàn chân và bàn tay, đồng thời tăng nồng độ creatine phosphokinase (CPK), AST, protein phản ứng C (CRP: C- reactive protein) và myoglobin. Ba trường hợp khác bị phù chân, hai trường hợp bị dị cảm. Tất cả các triệu chứng và các bất thường xét nghiệm sẽ hết sau khi ngưng thuốc. 

Metformin: Quá liều khi dùng một lượng lớn metformin (hoặc có nguy cơ nhiễm toan lactic) có thể dẫn đến nhiễm toan lactic, đây là một tình trạng nghiêm trọng và cần được điều trị tại bệnh viện.

Xử trí: Phương pháp hiệu quả nhất để loại bỏ metformin là chạy thận nhân tạo. Tuy nhiên, vildagliptin không thể được loại bỏ bằng thẩm phân máu, mặc dù chất chuyển hóa chính (LAY 151) có thể thẩm tách được. Nên điều trị hỗ trợ khi cần thiết. 

Chống chỉ định

• Quá mẫn với các hoạt chất hoặc với bất kỳ tá dược nào của thuốc.
• Bất kỳ loại nhiễm toan chuyển hóa cấp tính nào (như nhiễm toan lactic, nhiễm toan ceton do đái tháo đường).
• Tiền hôn mê do đái tháo đường.
• Suy thận nặng (GFR < 30 mL/phút).
• Các tình trạng cấp tính có khả năng ảnh hưởng tới chức năng thận, chẳng hạn như: Mất nước, nhiễm khuẩn nặng, sốc, dùng thuốc cản quang chứa iod đường tĩnh mạch.
• Bệnh cấp tính hoặc mạn tính có thể gây thiếu oxy mô, chẳng hạn như: Suy tim hoặc suy hô hấp, mới bị nhồi máu cơ tim, sốc.
• Suy gan.
• Ngộ độc rượu cấp tính, nghiện rượu.
• Cho con bú.

Tác dụng không mong muốn (Tác dụng phụ)

Phần lớn các tác dụng không mong muốn của thuốc là nhẹ và thoáng qua, không cần ngưng điều trị. Không tìm thấy mối liên quan giữa các tác dụng không mong muốn và tuổi tác, chủng tộc, thời gian sử dụng thuốc hoặc liều lượng hàng ngày.

Rất hiếm các trường hợp bị rối loạn chức năng gan (kể cả viêm gan) khi dùng vildagliptin. Trong những trường hợp này, bệnh nhân thường không có triệu chứng, cũng không có biến chứng lâm sàng và các xét nghiệm chức năng gan lại trở về bình thường sau khi ngừng điều trị.

Dữ liệu của các nghiên cứu đơn trị liệu và điều trị kết hợp trong thời gian 24 tuần, tỷ lệ tăng ALT hoặc AST ≥ 3 ULN (theo phân loại hiện nay dựa vào ít nhất 2 lần xét nghiệm liên tiếp hoặc lúc thăm khám cuối cùng trong quá trình điều trị) là 0,2%; 0,3% và 0,2% theo thứ tự dùng vildagliptin liều 50 mg ngày một lần, vildagliptin 50 mg ngày 2 lần và tính chung tất cả các trường hợp. Sự tăng các transaminase này nói chung không có triệu chứng, không tiến triển tự nhiên và không kèm theo ứ mật hoặc vàng da.

Một số hiếm trường hợp bị phù mạch đã được báo cáo khi dùng vildagliptin với tỷ lệ tương tự như nhóm đối chứng. Tỷ lệ này lớn hơn khi vildagliptin được sử dụng kết hợp với thuốc ức chế men chuyển. Phần lớn các biến cố ở mức độ nhẹ và không cần ngừng điều trị với vildagliptin.

Hướng dẫn xử trí ADR:

Đánh giá mức độ nghiêm trọng của ADR để quyết định hướng xử trí lâm sàng phù hợp.

Giảm liều hoặc ngừng thuốc trong điều kiện lâm sàng cho phép.

Thực hiện các biện pháp điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ, đảm bảo chức năng sống còn cho người bệnh.

Tương tác với các thuốc khác

Hiện chưa có nghiên cứu về tương tác đối với Duobivent. Sau đây là các thông tin đã biết về tương tác đối với mỗi thành phần hoạt chất.

Vildagliptin:

• Vildagliptin ít gây tương tác thuốc. Vì vildagliptin không phải là một cơ chất của enzym cytochrom P (CYP) 450, không ức chế, cũng không gây cảm ứng các enzym CYP 450, nên không tương tác khi dùng phối hợp với các thuốc là cơ chất, chất ức chế hoặc chất cảm ứng các enzym này.
• Kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng được thực hiện với thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống gồm pioglitazon, metformin và glyburide kết hợp với vildagliptin cho thấy không có tương tác dược động học có ảnh hưởng đến hiệu quả lâm sàng.
• Các nghiên cứu về tương tác thuốc - thuốc giữa vildagliptin với digoxin (cơ chất của P-glycoprotein) và warfarin (cơ chất của CYP2C9) ở người khỏe mạnh cho thấy không có tương tác dược động học có ảnh hưởng đến hiệu quả lâm sàng.
• Các nghiên cứu về tương tác thuốc - thuốc với amlodipine, ramipril, valsartan và simvastatin được thực hiện trên người khỏe mạnh. Trong những nghiên cứu này, không có tương tác dược động học có ảnh hưởng đến hiệu quả lâm sàng khi dùng chung với vildagliptin. Tuy nhiên, nghiên cứu này không được tiến hành trên nhóm bệnh nhân mục tiêu.

Kết hợp với thuốc ức chế men chuyển:

• Có thể tăng nguy cơ phù mạch ở những bệnh nhân dùng đồng thời Duobivent và thuốc ức chế men chuyển.
• Cũng như các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống khác, tác dụng hạ đường huyết của vildagliptin có thể bị giảm bởi một số thuốc khác như thiazid, corticosteroid, các hormon tuyến giáp và thuốc cường giao cảm.

Metformin:

Những phối hợp không khuyến cáo:

• Rượu hoặc thức uống có cồn: Có nguy cơ cao về nhiễm toan lactic khi ngộ độc rượu, đặc biệt trong trường hợp đói, suy dinh dưỡng hoặc suy gan.
• Thuốc cản quang chứa iod: Phải ngừng metformin trước hoặc tại thời điểm tiến hành xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh và không được dùng lại ít nhất 48 giờ sau đó, với điều kiện là chức năng thận được đánh giá bình thường.
• Thuốc cation: Các thuốc có bản chất cation thải trừ theo cơ chế bài tiết ở ống thận (ví dụ: cimetidin) có thể tương tác với metformin bằng cách cạnh tranh hệ thống vận chuyển chung ở ống thận, và vì vậy làm giảm thải trừ của metformin, dẫn tới làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic. Một nghiên cứu trên người tình nguyện khỏe mạnh cho thấy cimetidine dùng liều 400mg hai lần mỗi ngày làm tăng 50% nồng độ metformin (AUC). Vì vậy, nên kiểm soát chặt chẽ đường huyết, điều chỉnh liều trong mức liều lượng khuyến cáo và thay đổi trong điều trị đái tháo đường khi dùng đồng thời với các thuốc cation thải trừ theo cơ chế bài tiết ở ống thận.

Những phối hợp cần thận trọng khi dùng:

• Một số thuốc ảnh hưởng đến chức năng thận có thể làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic, ví dụ: NSAID (kể cả thuốc ức chế chọn lọc cyclooxygenase (COX) II), thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II và thuốc lợi tiểu, đặc biệt là thuốc lợi tiểu quai. Khi bắt đầu hoặc sử dụng các thuốc này kết hợp với metformin, cần theo dõi chặt chẽ chức năng thận.
• Glucocorticoid, chất chủ vận β2 và các thuốc lợi tiểu gây tăng đường huyết nội sinh. Bệnh nhân cần được thông báo và thực hiện theo dõi đường huyết thường xuyên hơn, đặc biệt khi bắt đầu điều trị. Liều lượng của Duobivent có thể cần được điều chỉnh khi phối hợp thuốc và khi ngưng thuốc.
• Các thuốc ức chế men chuyển (ACE) có thể làm hạ đường huyết. Do đó, có thể cần điều chỉnh liều lượng của thuốc điều trị đái tháo đường khi phối hợp thuốc và khi ngưng thuốc. 

Tương kỵ của thuốc: Do không có các nghiên cứu về tương kỵ của thuốc, không trộn lẫn thuốc này với các thuốc khác.

Lưu ý khi sử dụng (Cảnh báo và thận trọng)

Thông tin chung: Duobivent không phải là một thuốc thay thế insulin dùng cho bệnh nhân cần insulin. Duobivent không nên dùng cho bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1. 

Nhiễm toan lactic:

• Nhiễm toan lactic, một biến chứng chuyển hóa rất hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, thường xảy ra khi bệnh nhân bị suy thận cấp, hoặc bệnh tim phổi hoặc tình trạng nhiễm khuẩn. Sự tích tụ metformin xảy ra khi chức năng thận bị suy giảm và làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic.
• Trong trường hợp mất nước (tiêu chảy nặng hoặc nôn mửa, sốt hoặc giảm lượng nước uống vào), nên tạm ngừng metformin và liên hệ với chuyên gia y tế.
• Các thuốc có thể làm suy giảm chức năng thận cấp tính (như thuốc hạ huyết áp, thuốc lợi tiểu và NSAID) nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân được điều trị bằng metformin. Các yếu tố nguy cơ khác của nhiễm toan lactic bao gồm: uống nhiều rượu, suy gan, bệnh đái tháo đường chưa được kiểm soát tốt, nhiễm ceton, nhịn ăn kéo dài và bất kỳ tình trạng nào liên quan đến thiếu oxy, cũng như sử dụng đồng thời với các thuốc có thể gây nhiễm toan lactic.
• Bệnh nhân và người chăm sóc phải được thông báo về nguy cơ nhiễm toan lactic. Nhiễm toan lactic được đặc trưng bởi khó thở, đau bụng, chuột rút, suy nhược và hạ thân nhiệt, sau đó là hôn mê. Trong trường hợp có các triệu chứng nghi ngờ, bệnh nhân nên ngừng dùng metformin và đi khám ngay. Các xét nghiệm chẩn đoán bao gồm giảm pH máu (< 7,35), tăng nồng độ lactate trong huyết tương (> 5 mmol/L) và tăng khoảng trống anion cũng như tăng tỷ lệ lactate/pyruvate.

Sử dụng thuốc cản quang có iod: Sử dụng thuốc cản quang có iod tiêm tĩnh mạch có thể gây bệnh thận do thuốc cản quang, dẫn đến tích tụ metformin và tăng nguy cơ nhiễm toan lactic. Nên ngừng metformin trước hoặc tại thời điểm tiến hành chẩn đoán hình ảnh và không được dùng lại ít nhất 48 giờ sau đó, với điều kiện chức năng thận được xác định trở lại bình thường.

Chức năng thận: Độ lọc cầu thận (GFR - Glomerular filtration rate) nên được đánh giá trước khi bắt đầu điều trị và thường xuyên sau đó. Metformin chống chỉ định ở những bệnh nhân có GFR < 30 mL/phút và nên tạm ngừng sử dụng khi có các tình trạng làm thay đổi chức năng thận .

Suy gan: Bệnh nhân suy gan, kể cả những người có ALT hoặc AST > 3 lần ULN trước điều trị, không nên điều trị bằng Duobivent. 

Theo dõi men gan:

• Các trường hợp hiếm gặp về rối loạn chức năng gan (bao gồm cả viêm gan) đã được báo cáo với vildagliptin. Trong những trường hợp này, bệnh nhân thường không có triệu chứng, không có biến chứng lâm sàng và các xét nghiệm chức năng gan trở về bình thường sau khi ngừng điều trị.
• Xét nghiệm chức năng gan nên được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị với Duobivent để biết trị số men gan bình thường của bệnh nhân. Chức năng gan nên được theo dõi trong khi điều trị với Duobivent khoảng ba tháng trong năm đầu tiên và định kỳ sau đó. Những bệnh nhân mà transaminase tăng nên được đánh giá chức năng gan lần thứ hai để xác nhận kết quả và cần theo dõi bằng các xét nghiệm chức năng gan thường xuyên cho đến khi các trị số trở lại bình thường. Nếu AST hoặc ALT tăng ít nhất 3 lần ULN và kéo dài, nên ngừng điều trị bằng Duobivent. Bệnh nhân bị vàng da hoặc các triệu chứng nghi ngờ do rối loạn chức năng gan nên ngừng dùng Duobivent.
• Sau khi ngừng điều trị bằng Duobivent và xét nghiệm chức năng gan trở về bình thường, không nên bắt đầu lại điều trị bằng Duobivent.

Rối loạn trên da: Các tổn thương da, bao gồm phồng rộp và loét đã được báo cáo khi sử dụng vildagliptin trên tứ chi của khỉ trong các nghiên cứu độc tính tiền lâm sàng.

Mặc dù các tổn thương da không thấy xuất hiện trong các thử nghiệm lâm sàng, nhưng dữ liệu về biến chứng da trên bệnh nhân đái tháo đường còn hạn chế. Hơn nữa, đã có những báo cáo sau lưu hành về các tổn thương da như nổi mụn nước và tróc vảy. Do đó, nên theo dõi các rối loạn về da, chẳng hạn như phồng rộp hoặc loét.

Viêm tụy cấp:

• Sử dụng vildagliptin có nguy cơ gây viêm tụy cấp. Bệnh nhân cần được thông báo về triệu chứng đặc trưng của viêm tụy cấp.
• Nếu nghi ngờ viêm tụy, nên ngừng sử dụng vildagliptin; nếu được chẩn đoán viêm tụy cấp, không nên sử dụng lại vildagliptin. Cần thận trọng ở những bệnh nhân có tiền sử viêm tụy cấp.

Hạ đường huyết: Sulfonylurea có tác dụng không mong muốn gây hạ đường huyết, cho nên bệnh nhân dùng vildagliptin kết hợp với sulphonylurea có nguy cơ hạ đường huyết. Do đó, có thể cần giảm liều sulphonylurea để giảm nguy cơ này.

Phẫu thuật: Phải ngừng metformin khi tiến hành phẫu thuật gây mê toàn thân, gây mê tủy sống hoặc gây mê ngoài màng cứng. Việc sử dụng thuốc có thể được bắt đầu lại ít nhất 48 giờ sau phẫu thuật hoặc sau cung cấp dinh dưỡng đường uống hậu phẫu và với điều kiện là chức năng thận bình thường.

Thai kỳ và cho con bú

Phụ nữ mang thai: Hiện chưa có dữ liệu đầy đủ về việc sử dụng Duobivent ở phụ nữ mang thai. Các nghiên cứu về việc dùng vildagliptin liều cao trên động vật cho thấy có độc tính sinh sản. Đối với metformin, các nghiên cứu trên động vật không cho thấy độc tính sinh sản. Các nghiên cứu trên động vật được thực hiện với phối hợp vildagliptin và metformin không cho thấy bằng chứng về khả năng gây quái thai, nhưng có tác dụng gây độc cho bào thai ở liều gây độc cho thai phụ. Nguy cơ tiềm ẩn cho con người là không xác định, do đó, Duobivent không nên được sử dụng trong thai kỳ.

Phụ nữ cho con bú: Các nghiên cứu trên động vật cho thấy metformin và vildagliptin được bài tiết vào sữa. Hiện chưa thể xác định vildagliptin có bài tiết vào sữa mẹ hay không, nhưng metformin được bài tiết vào sữa mẹ với lượng nhỏ. Do nguy cơ hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh liên quan đến metformin và thiếu dữ liệu trên người với vildagliptin, không nên dùng Duobivent trong thời kỳ cho con bú. 

Khả năng sinh sản của nam và nữ: Hiện chưa có nghiên cứu về ảnh hưởng của phối hợp vildagliptin và metformin đến khả năng sinh sản trên người.

Khả năng lái xe và vận hành máy móc

Hiện chưa có nghiên cứu ảnh hưởng của thuốc trên khả năng lái xe và vận hành máy móc. Bệnh nhân bị chóng mặt khi dùng thuốc nên tránh lái xe và vận hành máy móc.

Bảo quản

• Tránh sức nóng trực tiếp hoặc ánh sáng trực tiếp.
• Để xa tầm tay trẻ em.